Problemática en torno al certificado médico de defunción
Por Pilar Gisbert Payá. Alumna de la III promoción del Máster en Derecho de la Salud CESIF-Eupharlaw
El Certificado Médico de Defunción (CMD) es el documento que acredita la muerte de una persona, permitiendo la inscripción de dicho fallecimiento en el Registro Civil y la inhumación del cadáver, que se debe llevar a cabo transcurridas 24 horas desde el fallecimiento hasta un máximo de 48 horas, excepto en casos de intervención judicial[1]. Debe ser emitido por el médico que presta la asistencia en la última enfermedad o por el facultativo llamado a comprobar la certeza del óbito.
La emisión de dicho certificado es un derecho del paciente y una obligación del médico (artículos 20.1[2] y 36.6[3] Código de Ética Médica “CEM” de 2011). Se trata de una prestación del SNS y es de emisión obligatoria y gratuita, pues la percepción de honorarios por certificar la muerte sería “un abuso particularmente degradante”[4]. Sin embargo, en la práctica encontramos algunas dificultades relacionadas con el tipo de muerte que debe certificarse. Aunque la respuesta correcta es que únicamente las muertes naturales deben certificarse, lo cierto es que muchas muertes naturales son judicializadas, mientras que muchas muertes violentas o sospechosas de criminalidad son certificadas.
Toda defunción es causada por un “conjunto de causas de diverso tipo biológico, económico, sanitario y social”[5] y, desde un punto de vista médico legal, hay que diferenciar tres tipos de muertes: en primer lugar, la muerte natural, cuyo origen es interno, una enfermedad o lesión. En segundo lugar, la muerte violenta, cuya causa es exógena al sujeto y cuyos exponentes son los suicidios, homicidios y los accidentes. Y, por último, la muerte sospechosa de criminalidad, que es aquella que -aun pudiendo ser natural- presenta dudas, como sería el caso de “muertes inesperadas y súbitas, en las que no existe violencia exterior, pero se producen rápidamente en personas sanas” y que “debido a las circunstancias […] pudieran tener trascendencia penal”, como en el caso de “personas que se encuentran bajo la custodia de terceros, como personas en prisión o ingresadas en residencias”[6].
Ante un fallecimiento, el médico debe llevar siempre a cabo una valoración inicial del paciente y comprobar la existencia o inexistencia de indicios de una muerte violenta o sospechosa de criminalidad, para lo cual será necesario valorar “la existencia o sospecha de lesiones traumáticas, los antecedentes patológicos del fallecido o los síntomas que había presentado anteriormente, su edad y cualquier otra circunstancia sospechosa”[7] que aprecie en el lugar en que se ha producido el fallecimiento.
Si efectivamente existen indicios, el médico no debe expedir el CMD sino que deberá avisar al Juzgado de Guardia, normalmente por medio de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, y esperar junto al cadáver hasta que se presente la autoridad judicial, a quien entregará una copia del informe clínico (parte de defunción) que haya realizado. En este supuesto se llevará a cabo una autopsia judicial, cuyo objetivo es contribuir a la investigación judicial y determinar las causas de la muerte y, en su caso, las consecuencias jurídicas (artículos 340, 343, 349 y 353 LECrim[8]). Será ordenada por el Juez, la familia del fallecido no podrá oponerse y se llevará a cabo por un médico forense dependiente de la Administración de Justicia.
En el caso de que se trate de una muerte natural, el médico debe intentar “llegar al diagnóstico de la causa de la muerte con los datos de que disponga en ese momento, como serían el contenido de la historia de la muerte, la declaración de los familiares, informes médicos y los datos de la exploración” [9] que haya realizado. Si le ha sido posible determinar la causa del fallecimiento deberá cumplimentar el CMD utilizando como causa “aquella más lógica dentro de los datos que haya podido obtener” [10]; pudiendo además realizar un informe médico complementario con las circunstancias de interés para el diagnóstico y los motivos que le llevaron al mismo. De dicho informe complementario quedará constancia en la Historia Clínica.
Cuando no haya sido capaz de determinar la causa de la muerte, puede solicitar “una autopsia clínica al hospital de referencia, cuando considere que su duda es relevante desde un punto de vista clínico o epidemiológico” [11]. En este caso, emitirá provisionalmente un certificado del hecho de la muerte cierta. Este tipo de autopsia tiene como objetivo determinar la causa de una muerte natural (la naturaleza o alcance de una enfermedad). Para ello se estudiarán la causa inmediata, las intermedias y la inicial, además de “correlacionar signos síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos morfológicos y comprobar los resultados de la terapéutica o médica o quirúrgica” [12], además de otros procesos que hayan podido estar relacionados con el fallecimiento. Se encuentra regulada en la Ley 29/1980de Autopsias Clínicas[13] y en el Real Decreto 2230/1982 sobre Autopsias Clínicas[14]. Debe contar con la autorización de los familiares del fallecido y será realizada por el Servicio de Anatomía Patológica del correspondiente Servicio de Salud. A la vista del resultado de esta autopsia, se emitirá el CMD.
Sin embargo, podemos encontrar con otro supuesto problemático cuando lo que no es posible identificar no es la causa de la muerte, sino la identidad del fallecido. El facultativo no podrá cumplimentar el CMD, sino que deberá poner el hecho en conocimiento del Juzgado de Guardia, junto con toda la información de que disponga y esperar la respuesta de la autoridad judicial.
Hemos visto, por tanto, cuando corresponde realizar un tipo u otro de autopsia. Ahora bien, cuando se recurre a autopsia judicial en situaciones en las que no sería necesaria, se está haciendo un uso ineficiente de los recursos judiciales y, además se somete a la familia del fallecido a un sufrimiento innecesario, por cuanto se les hace pasar por el levantamiento del cadáver con presencia de la policía judicial y el equipo médico forense debido a los infundadas sospechas de criminalidad que se le atribuyen a la muerte y, que además conlleva que la inhumación del cadáver no será posible hasta que la autoridad judicial lo decida. Por otro lado, el hecho de que muchas muertes violentas no sean notificadas a la autoridad judicial conlleva que no sean investigadas, quedando únicamente certificadas por medio del CMD.
En cuanto a la responsabilidad de los médicos en este ámbito, hay que diferenciar varios supuestos. No existirá responsabilidad de ningún tipo si existiera un error de diagnóstico de la causa de la muerte, siempre que se haya actuado conforme a la lex artis. Sin embargo, cuando el médico se niegue a cumplimentar el CMD sin que existan causas objetivas y motivadas para ello, quedaría sujeto a la responsabilidad disciplinaria establecida por los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial en todo caso y, en la Ley 55/2003, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud[15], si presta sus servicios en instituciones públicas sanitarias, calificándose como infracción leve, grave o muy grave según las circunstancias del caso concreto. En cuanto a la responsabilidad penal por la falta de exactitud o veracidad en la cumplimentación del CMD, existirá siempre que haya existido dolo o negligencia por parte del médico, pudiendo además generar responsabilidad civil (obligación de reparar el daño causado); el supuesto más común es la alteración de la hora de la muerte, a petición de la familia del fallecido y de forma desinteresada por el facultativo, “para que el enterramiento se efectúe antes de las 24 horas preceptivas y en las causas que aparecen como determinantes de la muerte”[16], supuesto en el que se incurriría en responsabilidad penal.
En mi opinión es importante que los facultativos hagan un buen uso del CMD, no sólo porque es un documento sanitario importante para tomar las medidas de Salud Pública adecuadas en cada momento, pues gracias a él es posible conocer las enfermedades que más incidencia tienen en la población y diseñar en torno a estos porcentajes las políticas sanitarias que mejor se adaptan a cada territorio, sino por otros motivos, entre los que destacaría que, además, se podría hacer un mejor uso de los recursos judiciales, sometiendo a autopsia judicial únicamente aquellos supuestos en que sea totalmente necesario, lo que conllevaría un menor atasco para la justicia y también evitar el sufrimiento añadido totalmente innecesario por el que deben pasar en determinados supuestos la familia del fallecido. Por otro lado, sería importante que en los supuestos en que los médicos no hayan podido determinar la causa de la muerte, hagan uso de la autopsia clínica, pues se trata de un recurso que puede aportar información relevante para el ámbito sanitario o farmacéutico. Todo ello me hace pensar en el CMD como un documento importante tanto para la familia del fallecido, que tiene derecho a conocer las causas que han dado lugar al fallecimiento, como para la sociedad, que puede encontrar en el estudio de los CMD (siempre preservando el derecho a la intimidad y a la protección de datos personales) una herramienta muy útil para la Salud Pública.
[1] LEXSANITARIA <<El certificado médico de defunción>> publicado el 4 de marzo de 2012. Puede consultarse en el siguiente enlace: http://www.lexsanitaria.com/el-certificado-medico-de-defuncion/ consultada el día 27 de mayo de 2017.
[2] Artículo 20.1 CEM: “Cuando proceda o el paciente lo solicita, es deber del médico proporcionar un informe o un certificado sobre la asistencia prestado o sobre los datos de la historia clínica. Su contenido será autentico, y veraz y, será entregado únicamente al paciente, a la persona por él autorizada o su representante legal”
[3] Artículo 36.6 CE: “Aunque el médico que haya tenido la mayor carga asistencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad ética de cumplimentar el Certificado de Defunción en todos sus apartados, no es deontológicamente aceptable rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce si se ha presenciado la misma, se conoce al paciente o se tiene a disposición la historia clínica”
[4] Tal y como señala la Comisión Central de Ética y Deontología de la Organización Médica Colegial (OMS) en un artículo publicado en su web, que puede consultarse en el siguiente enlace: http://www.cgcom.es/noticias/2007/01/07_01_29_certificados consultada el día 27 de mayo de 2017.
[5] NAVARRO CABALLERO, G. <<Capítulo 9. El Certificado Médico de Defunción: consideraciones jurídicas>> en TOMILLO URBINA, J. Y CAYÓN DE LAS CUEVAS, J (coord.). Derecho y Salud como Realidades Interactivas, Ed. Aranzadi, 1ª edición, 2015, Cizur Menor. Pág. 184.
[6] NAVARRO CABALLERO, G. Cit. Supra. Pág.185
[7] NAVARRO CABALLERO, G.: Cit. Supra. pág. 192
[8] Real Decreto de 14 de septiembre de 1882 por el que se aprueba la Ley de Enjuiciamiento Criminal (Lecrim). Publicada en el BOE núm. 260 de 17 de septiembre de 1882. Puede consultarse la versión consolidada de la norma en el siguiente enlace: http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1882-6036&tn=2
[9] NAVARRO CABALLERO, G. Op. cit. pág. 192
[10] NAVARRO CABALLERO, G. Cit. Supra. pág. 192
[11] NAVARRO CABALLERO, G. Cit. Supra. Pág. 192
[12] ESTEBANEZ, A., y FERNÁNDEZ, F., <<La autopsia clínica en la web: aspectos generales. La página web del Club de Autopsias>> en Revista Española de Patología, vol. 36, nº 3, 2003, págs. 267-282.
[13] Ley 29/1980, de 21 de junio, de autopsias clínicas. Publicada en el BOE núm. 154, de 27 de junio de 1980. Puede consultarse aquí: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1980-13662
[14] Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas. Publicado en el BOE núm. 218, de 11 de septiembre de 1982. Puede consultarse aquí: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1982-22965&p=19820911&tn=2
[15] Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Puede consultarse aquí: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-23101
[16] LEXSANITARIA <<El certificado médico de defunción>> publicado el 4 de marzo de 2012. Puede consultarse en el siguiente enlace: http://www.lexsanitaria.com/el-certificado-medico-de-defuncion/ Consultada el día 27 de mayo de 2017.