La salud de los migrantes en situación administrativa irregular
Las evidencias en contra de los mitos
Por Luis Andrés Gimeno-Feliu.
Médico de familia (Centro de Salud San Pablo) de Zaragoza.
La migración es un fenómeno universal. En los últimos años hay un creciente interés por la salud de estas personas así como por su impacto en los sistemas sanitarios y sobre la mejor manera de proporcionar una atención sanitaria acorde a los derechos humanos.
Una pequeña pero significativa parte de esta población se compone de migrantes que no poseen una residencia legal en el país de destino. Estas personas son denominadas migrantes indocumentados, ilegales, clandestinos, sin papeles o inmigrantes en situación administrativa irregular. En este grupo están incluidos aquellas personas a quienes se les ha caducado el visado, quienes no han podido renovar su permiso de residencia, quienes han visto denegada su solicitud de asilo y quienes entraron al país de forma ilegal. Entre 2002-08 se estimó que había entre 2 y 4 millones de “sin papeles” en la Unión Europea. En los últimos años en diversos países se ha restringido el acceso de estas personas a los sistemas sanitarios públicos para evitar un supuesto “turismo sanitario” (defendiendo el mito de que estas personas migraban enfermas para ser atendidos en los países de acogida).
Hay numerosos estudios sobre población inmigrante regular que confirman el efecto del inmigrante sano y cómo, a medida que aumenta el tiempo de estancia en los países de acogida, empeoran rápidamente sus niveles de salud. Sin embargo, existe un importante “vacío” de conocimiento acerca del estado de salud de los “sin papeles”.
Dos variables pueden influir de forma contradictoria en la salud de este colectivo. Por un lado, la salud de los “sin papeles” podría ser peor que la del resto de inmigrantes debido a que sufren con mayor intensidad situaciones de exclusión social. Sin embargo, también es posible que el “efecto de los migrantes sanos” sea más intenso en el caso de “sin papeles”, ya que en ellos el capital salud es fundamental para ser tener éxito en su proyecto migratorio provocando una mayor selección premigratoria para este tipo de migrantes.
Del año 2000 al 2012 los inmigrantes en España tuvieron garantizado el acceso al Sistema Nacional de Salud, independientemente de su situación de legalidad. Sin embargo, en el año 2012, un decreto del Gobierno central hizo perder la tarjeta sanitaria a estas personas. Según informes del Gobierno de España, 870.000 “sin papeles” perdieron su tarjeta sanitaria.
Puesto que, entre 2000 y 2012, España fue un país donde los “sin papeles” fueron atendidos en las mismas condiciones y centros sanitarios que la población inmigrante regular y la propia población autóctona, el estudio de la prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad (presencia simultánea de dos o más enfermedades crónicas) en base a datos de este periodo de tiempo nos permitiría obtener una visión global y ajustada de la salud de esta población.
Este estudio pretende, por tanto, analizar el perfil de enfermedades crónicas y multimorbilidad en “sin papeles”, y compararlo con aquellos migrantes documentados (DM) y nativos, en un sistema de salud de cobertura universal accesible a todos los habitantes, independientemente de su situación legal.
Métodos
Se han analizado los datos del Sistema Aragonés de la Salud a partir de su base de datos de aseguramiento del sistema sanitario y de la información contenida en la historias clínicas de toda la población. Se han estudiado los datos de todas las personas adultas. Se definió como “sin papeles” a todos aquellos que a fecha de 1-9-2012 perdieron su tarjeta sanitaria en virtud de la aplicación del RDL16/2012 que excluyó del derecho a la atención sanitaria a los extranjeros sin permiso de residencia en vigor. Todos los resultados se ajustaron por edad y se estratificaron por sexo, área de nacimiento y tiempo de estancia. Se estudiaron todas las enfermedades codificadas en las historias clínicas tanto de Atención Primaria como hospitalaria. Se definió “multimorbilidad” como la presencia simultánea de dos o más enfermedades crónicas. Todos los datos fueron anonimizados.
Resultados
Se han analizado datos de 1,070,715 personas: 930,131 nativos, 123,432 migrantes “con papeles” y 17,152 migrantes “sin papeles” (Tabla 1). En la Tabla 2 se presenta la prevalencia global de las diez enfermedades crónicas más frecuentes así como la prevalencia de multimorbilidad.
La población migrante presentó menor prevalencia de multimorbilidad que la autóctona siendo la probabilidad, a su vez, menor en “sin papeles” que en DM tanto en hombres (OR: 0.12; IC 95% 0.11-0.13 and OR: 0.53; IC 95% 0.51-0.54, respectivamente) como en mujeres (OR: 0.18; IC 95% 0.16-0.20 and OR: 0.74; IC 95% 0.72-0.75, respectivamente) (Figura 1).
Entre los “sin papeles”, la prevalencia de multimorbilidad fue mayor en mujeres (11.82%; IC95% 10.27%-13.37%) que en hombres (8.45; IC95% 6.92%-9.97%). Esta diferencia también se constató en DM y en nativos. Entre los “sin papeles”, no hubo diferencias estadísticamente significativas en dependencia de la zona de origen encontrándose las menores tasas de multimorbilidad en aquellos nacidos en África (9.72%; IC95% 6.88%-12.55%) y las mayores en los nacidos en Latinoamérica (11.26%; IC95% 9.44%-13.09%).
El tiempo de estancia no influyó en la prevalencia de multimorbilidad en “sin papeles”: 9.74% (IC95% 8.54%-10.94%) en personas con estancias mayores a 5 años frente a 12.27% (IC95% 9.85%-14.68%) en aquellos con estancias menores de 5 años. Sin embargo, sí lo hizo en DM: 28.13% (IC95% 27.74%-28.52%) en personas con estancias mayores a 5 años frente a 17.16% (IC95% 16.22%-18.11%) en aquellos con estancias menores de 5 años.
La prevalencia de enfermedades crónicas fue mucho más baja en “sin papeles” que en DM y siempre menor que en aquellos nacidos en España, tal y como se observa en la Tabla 2. En general, las OR oscilaron entre 0.1- 0.3 en los varones “sin papeles” y entre 0.3-0.5 en las mujeres “sin papeles” (Figure 2).
No se encontraron diferencias significativas tras realizar un análisis de sensibilidad al ajustar estos resultados por número de visitas a atención primaria.
Resumen
Este estudio, que compara la prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad entre nativos, DM y “sin papeles” en un sistema sanitario con cobertura universal, cuenta con la mayor muestra de “sin papeles” disponibles hasta la fecha. La prevalencia de enfermedades crónicas en “sin papeles” fue menor que DM y en estos menor que en nativos. El perfil de enfermedades crónicas más frecuentes fue similar en los tres grupos. La prevalencia de MM fue menor entre los “sin papeles” que entre los DM y que entre aquellos nacidos en España, y dicha prevalencia aumentó con el tiempo de estancia únicamente entre los DM. Estos hallazgos no apoyan los mitos acerca de que los “sin papeles” tengan muchas enfermedades y que una importante razón para migrar sea el “turismo sanitario”.
El menor número de enfermedades crónicas que presentan los “sin papeles” respecto a DM es un aspecto a destacar de nuestro estudio, y que podría deberse a distintos motivos. Por un lado, es posible que el capital salud sea todavía más importante entre los “sin papeles”, con el fin de poder migrar. Al vivir sin permiso de trabajo ni residencia, estas poblaciones se ven obligadas a trabajar en la economía sumergida, sin poder disponer de muchas de las prestaciones del estado de bienestar. Este tipo de migrante representaría, por tanto, el paradigma del “healthy migration effect”. Otra posibilidad es que, incluso estando enfermas, las personas “sin papeles” no acudan al sistema sanitario por temor a ser delatados y expulsados, a pesar de que los profesionales del sistema sanitario español no están obligados a facilitar ninguna información sobre la situación legal de sus pacientes a la policía. Incluso en países donde los migrantes “sin papeles” tienen acceso total al Sistema sanitario, hay barrerar informales que pueden minar la accesibilidad como pueden ser problemas de comunicación y lenguaje, problemas de transporte, falta de conocimiento sobre el funcionamiento del sistema sanitario, falta de redes sociales, miedo a ser deportado, etc. Esto supondría, de nuevo, la ratificación de la ley de cuidados inversos definida por Tudor Hart por la cual “el acceso a una atención sanitaria de calidad es inversamente proporcional a la necesidad de la población”
Resumen Implicaciones para la práctica
En un Sistema Sanitario de Cobertura Universal accesible a todos los inmigrantes, independientemente de su situación jurídica, los migrantes indocumentados presentan una prevalencia de multimorbilidad y enfermedades crónicas inferior a la observada entre los migrantes documentados y entre los nacidos en España. Estas conclusiones refutan las hipótesis anteriores de que los “sin papeles” tienen una mayor carga de morbilidad.
CONSULTAR ARTÍCULO COMPLETO (EN INGLÉS) Y TABLAS EN International Journal for Equity in Health https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-020-01225-0