“DEL DERECHO FARMACÉUTICO AL DERECHO DE LA SALUD, LIDERANDO EL CAMINO”

Creadores del blog: "Derecho de la Salud"
HealthFlex
×
  • Conócenos
    • Quiénes Somos
    • Misión y Visión
    • Nuestra Historia
    • Colaboradores
    • Publicaciones
  • Servicios
    • Derecho Farmacéutico
    • Derecho Alimentario
    • Derecho Sanitario
  • Formación
    • Máster en Derecho de la Salud
    • Cursos y webinars
  • Premio
    • XV Ediciones
  • Noticias
    • Blog Derecho de la Salud
    • Eupharlaw en los medios
    • Destacados
  • Contacto

La importancia de la anamnesis en la elaboración de la Historia Clínica

mayo 11, 2017

Por Yolanda Armada Teijido. Alumna de la 3ª promoción del Máster en Derecho de la Salud CESIF-Eupharlaw

En  el año 2002 España veía publicada la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica[1], cuyo objetivo era proporcionar “en el terreno de la información y la documentación clínica las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución”[2] en su artículo 43[3].

Dentro de las partes que constituyen el aspecto de la información y documentación clínica, es el interrogatorio al paciente o anamnesis la materia que se pretende abordar en este artículo, por ser de capital importancia. El interrogatorio está recogido dentro del contenido de la historia clínica, que se regula en el art. 15 de la ley 41/2002.

La Ley 41/2002 define la Historia Clínica en el artículo 3º señalando que es “el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”, y posteriormente el artículo 15 regula su contenido, indicando que “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”, con el “fin principal de facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, y todo ello, según el referido artículo 15, “tanto en el ámbito de atención primaria como en atención especializada”.

Por consiguiente, la Historia clínica es un documento médico legal, que surge del contacto entre médico y paciente y en ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes, registrada por su médico y los profesionales sanitarios implicados en su asistencia.

Es un soporte esencial desde el punto de vista clínico, pero también para fines judiciales, por cuanto es el único elemento de fuerza probatorio demostrativo del quehacer profesional para exigir la responsabilidad profesional al personal sanitario que interviene en la asistencia sanitaria. Además, también es un soporte relevante desde el punto de vista epidemiológico; de salud pública; y de investigación y docencia (art. 16 Ley 41/2002), pues tienen acceso a ella tanto los alumnos como los residentes, siempre y cuando se asegure el anonimato del paciente o con su consentimiento. Así pues, es de trascendental importancia que su contenido sea exacto para que sea eficaz, tanto para el paciente como para el médico.

El contenido de la Historia Clínica comienza con la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos definir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones o apariencia del paciente, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se establezca una comunicación bidireccional entre el paciente y el médico. De esta comunicación surgen dos deberes, uno para el paciente de colaboración en la asistencia, facilitando los datos sobre su salud de manera leal y verdadera -tal y como señala el art. 2.5 Ley 41/2002- y un deber para los profesionales sanitarios, de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial, según el artículo 17.3 de la misma Ley.

Sin embargo, es el médico el que debe realizar la anamnesis, y por tanto es a él a quién le corresponde formular las preguntas que considere relevantes en cada caso, sin que se le pueda exigir al paciente información que no fue preguntada y que éste no tiene que saber que es de vital importancia para una correcta asistencia sanitaria.

En la página 17 del “Manual de español médico para estudiantes de medicina” que puede consultarse en el siguiente enlace, se explica de una manera clara y sencilla en qué debería consistir la anamnesis: “el médico después de recopilar todos los datos necesarios para establecer un diagnóstico y asegurándose de que el paciente no tiene dudas sobre el mismo ni sobre el tratamiento prescrito, debe dejar abierta una vía de comunicación, transmitiéndole su deseo de que se logre la más pronta curación”.

También es significativo el artículo titulado “Seguridad clínica en atención primaria. Los errores médicos (II) (disponible en el presente enlace) donde el autor Francesc Borrell Carrió nos explica los errores de tipo diagnóstico que pueden cometer nuestros profesionales de salud durante la asistencia sanitaria, comparándolo con un médico-robot. Esta comparación es muy didáctica, pues los profesionales sanitarios son seres humanos que cometen errores por diversos motivos: algunas enfermedades son de difícil diagnóstico; el paciente a veces desorienta al médico con su personalidad o su estilo de comunicación; las expectativas que el paciente tiene en un determinado tratamiento o en el transcurso de su enfermedad; en otras ocasiones el profesional no tiene tiempo (factor muy importante en la anamnesis); o, está cansado y no es capaz de poner en práctica sus conocimientos, etc.

Por lo dicho anteriormente, los profesionales sanitarios deben prestar una escrupulosa atención a la elaboración de la historia clínica, pues en caso de ausencia o deficiencia de la misma, se perjudicará a sí mismo, por ser a quien se le exige el deber de colaboración en la difícil actividad probatoria para el correcto esclarecimiento de hechos, pues tal circunstancia no puede perjudicar al paciente, el cual no tiene ninguna obligación de elaboración, conservación, ni custodia de la misma.

En el ámbito penal, los artículos 390, 395 y 396 del Código Penal castigan la falsedad en documento público y privado. La consciente alteración de la historia clínica, o el faltar a la verdad respecto de su contenido, constituye un ilícito penal de graves consecuencias. Eso sí, la falsificación o alteración debe referirse a elementos esenciales de la historia, de forma que repercuta en la normal relación asistencial.

A sensu contrario, la responsabilidad del médico estará salvaguardada si la historia clínica y la exploración física son completas y minuciosas, y si además se complementa  con los exámenes y pruebas de laboratorio adecuados para la obtención de la información necesaria sobre el estado del paciente; presuponiendo de partida, eso sí, que el médico mantiene actualizados sus conocimientos científicos.


[1] Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Publicada en el BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.

[2] Testo extraído de la Exposición de Motivos de la Ley 41/2002.

[3] El artículo 43 de la Constitución Española de 1978 estable: “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”.

Suscríbete a Nuestro Blog

Síguenos

  • facebook
  • twitter
  • linkedin
  • pinterest

Buscar

Twitter de Eupharlaw

Tweets por Eupharlaw

Facebook de Eupharlaw

Entradas Más Recientes

  • Jornada de 2023 dedicada a la nueva Ley de Farmacia de la Comunidad de Madrid (LOAF) marzo 17, 2023
  • Jornada organizada por la Sección de Derecho Farmacéutico del ICAM marzo 17, 2023
  • Los días 17 y 18 de noviembre se celebrará el I Congreso de Derecho Farmacéutico del ICAM octubre 28, 2022
  • Curso de Derecho Farmacéutico (on-line) abril 28, 2022

(+34) 91 9057432

eupharlaw@eupharlaw.com

C/ Sandoval 6, Madrid, 28010 ESPAÑA

EUPHARLAW

Eupharlaw, EUROPEAN PHARMACEUTICAL LAW GROUP S.A., es una consultoría y asesoría jurídica especializada en los sectores farmacéutico, alimentario y sanitario.
  • facebook
  • twitter
  • linkedin
  • pinterest
  • Manual básico de Derecho Alimentario

  • Cuadernos de la fundación Víctor Grifols i Lucas: Publicidad y Salud

  • Herramientas transformadoras del conflicto: el deporte y la cultura de paz (e-book)

Aviso Legal · Política de Protección de datos · Política de Cookies
Copyright © Eupharlaw, European Pharmaceutical Law Group S.A.
XEsta página utiliza cookies para analizar de forma anónima y estadística el uso que haces de la web, mejorar los contenidos y tu experiencia de navegación.
Accede a la Política de cookies
ACEPTORechazoConfigurar cookies
Política de Cookies

Resumen de privacidad

Este sitio web utiliza cookies para mejorar su experiencia mientras navega por el sitio web. Fuera de estas cookies, las cookies que se clasifican como necesarias se almacenan en su navegador, ya que son esenciales para el funcionamiento de las funcionalidades básicas del sitio web. También utilizamos cookies de terceros que nos ayudan a analizar y comprender cómo utiliza este sitio web. Estas cookies se almacenarán en su navegador solo con su consentimiento. También tiene la opción de optar por no recibir estas cookies. Pero la exclusión voluntaria de algunas de estas cookies puede afectar su experiencia de navegación.
Necesarias
Siempre habilitado

Las cookies necesarias son absolutamente esenciales para que el sitio web funcione correctamente. Esta categoría solo incluye cookies que garantizan funcionalidades básicas y características de seguridad del sitio web. Estas cookies no almacenan ninguna información personal.

CookieTipoDuraciónDescripción
cookielawinfo-checkbox-necessary011 mesesEsta cookie está configurada por el complemento de consentimiento de cookies de GDPR. Las cookies se utilizan para almacenar el consentimiento del usuario para las cookies en la categoría "Necesarias".
cookielawinfo-checkbox-non-necessary011 mesesEsta cookie está configurada por el complemento de consentimiento de cookies de GDPR. Las cookies se utilizan para almacenar el consentimiento del usuario para las cookies en la categoría "No necesarias".
viewed_cookie_policy011 mesesLa cookie está configurada por el complemento de consentimiento de cookies de GDPR y se utiliza para almacenar si el usuario ha dado su consentimiento o no para el uso de cookies. No almacena ningún dato personal.
Publicitarias

Las cookies publicitarias se utilizan para proporcionar a los visitantes anuncios y campañas de marketing relevantes. Estas cookies rastrean a los visitantes en los sitios web y recopilan información para proporcionar anuncios personalizados.

CookieTipoDuraciónDescripción
IDE12 yearsUsed by Google DoubleClick and stores information about how the user uses the website and any other advertisement before visiting the website. This is used to present users with ads that are relevant to them according to the user profile.
NID16 monthsThis cookie is used to a profile based on user's interest and display personalized ads to the users.
VISITOR_INFO1_LIVE15 monthsThis cookie is set by Youtube. Used to track the information of the embedded YouTube videos on a website.
No disponible

Analíticas

Las cookies analíticas se utilizan para comprender cómo los visitantes interactúan con el sitio web. Estas cookies ayudan a proporcionar información sobre métricas, el número de visitantes, la tasa de rebote, la fuente de tráfico, etc.

CookieTipoDuraciónDescripción
GPS030 minutosYoutube establece esta cookie y registra una identificación única para rastrear a los usuarios según su ubicación geográfica.
_ga02 añosEsta cookie es instalada por Google Analytics. La cookie se utiliza para calcular los datos de visitantes, sesiones, campañas y realizar un seguimiento del uso del sitio para el informe de análisis del sitio. Las cookies almacenan información de forma anónima y asignan un número generado aleatorio para identificar visitantes únicos.
_gid01 díaEsta cookie es instalada por Google Analytics. La cookie se utiliza para almacenar información sobre cómo los visitantes usan un sitio web y ayuda a crear un informe analítico de cómo está funcionando el sitio web. Los datos recopilados, incluido el número de visitantes, la fuente de donde provienen y las páginas, se muestran de forma anónima.
Rendimiento

Las cookies de rendimiento se utilizan para comprender y analizar los índices de rendimiento clave del sitio web, lo que ayuda a brindar una mejor experiencia de usuario a los visitantes.

CookieTipoDuraciónDescripción
YSC1Cookie de sesiónEstas cookies son establecidas por Youtube y se utilizan para rastrear las vistas de videos incrustados.
_gat01 minutoGoogle Universal Analytics instala estas cookies para acelerar la tasa de solicitud y limitar la recopilación de datos en sitios de alto tráfico.
_gat_UA-78467836-101 minutoEsta es una cookie de tipo de patrón establecida por Google Analytics, donde el elemento de patrón en el nombre contiene el número de identidad único de la cuenta o sitio web con el que se relaciona. Parece ser una variación de la cookie _gat que se utiliza para limitar la cantidad de datos registrados por Google en sitios web de alto volumen de tráfico.
Preferencia

Las cookies de preferencia se utilizan para almacenar las preferencias del usuario para proporcionar contenido personalizado y conveniente para los usuarios, como el idioma del sitio web o la ubicación del visitante.

CookieTipoDuraciónDescripción
lang0Esta cookie se utiliza para almacenar las preferencias de idioma de un usuario para ofrecer contenido en ese idioma almacenado la próxima vez que el usuario visite el sitio web.
No necesarias

Las cookies que pueden no ser particularmente necesarias para el funcionamiento del sitio web y que se utilizan específicamente para recopilar datos personales del usuario a través de análisis, anuncios y otros contenidos integrados se denominan cookies no necesarias. Es obligatorio obtener el consentimiento del usuario antes de ejecutar estas cookies en su sitio web.

CookieTipoDuraciónDescripción
test_cookie011 mesesUtilizada para comprobar si el navegador del usuario admite cookies.
vchideactivationmsg_vc1109 mesesPermite enviar mensajes desde el formulario de contacto
Guardar y aceptar