La importancia de la anamnesis en la elaboración de la Historia Clínica
Por Yolanda Armada Teijido. Alumna de la 3ª promoción del Máster en Derecho de la Salud CESIF-Eupharlaw
En el año 2002 España veía publicada la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica[1], cuyo objetivo era proporcionar “en el terreno de la información y la documentación clínica las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución”[2] en su artículo 43[3].
Dentro de las partes que constituyen el aspecto de la información y documentación clínica, es el interrogatorio al paciente o anamnesis la materia que se pretende abordar en este artículo, por ser de capital importancia. El interrogatorio está recogido dentro del contenido de la historia clínica, que se regula en el art. 15 de la ley 41/2002.
La Ley 41/2002 define la Historia Clínica en el artículo 3º señalando que es “el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”, y posteriormente el artículo 15 regula su contenido, indicando que “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”, con el “fin principal de facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, y todo ello, según el referido artículo 15, “tanto en el ámbito de atención primaria como en atención especializada”.
Por consiguiente, la Historia clínica es un documento médico legal, que surge del contacto entre médico y paciente y en ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes, registrada por su médico y los profesionales sanitarios implicados en su asistencia.
Es un soporte esencial desde el punto de vista clínico, pero también para fines judiciales, por cuanto es el único elemento de fuerza probatorio demostrativo del quehacer profesional para exigir la responsabilidad profesional al personal sanitario que interviene en la asistencia sanitaria. Además, también es un soporte relevante desde el punto de vista epidemiológico; de salud pública; y de investigación y docencia (art. 16 Ley 41/2002), pues tienen acceso a ella tanto los alumnos como los residentes, siempre y cuando se asegure el anonimato del paciente o con su consentimiento. Así pues, es de trascendental importancia que su contenido sea exacto para que sea eficaz, tanto para el paciente como para el médico.
El contenido de la Historia Clínica comienza con la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos definir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones o apariencia del paciente, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se establezca una comunicación bidireccional entre el paciente y el médico. De esta comunicación surgen dos deberes, uno para el paciente de colaboración en la asistencia, facilitando los datos sobre su salud de manera leal y verdadera -tal y como señala el art. 2.5 Ley 41/2002- y un deber para los profesionales sanitarios, de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial, según el artículo 17.3 de la misma Ley.
Sin embargo, es el médico el que debe realizar la anamnesis, y por tanto es a él a quién le corresponde formular las preguntas que considere relevantes en cada caso, sin que se le pueda exigir al paciente información que no fue preguntada y que éste no tiene que saber que es de vital importancia para una correcta asistencia sanitaria.
En la página 17 del “Manual de español médico para estudiantes de medicina” que puede consultarse en el siguiente enlace, se explica de una manera clara y sencilla en qué debería consistir la anamnesis: “el médico después de recopilar todos los datos necesarios para establecer un diagnóstico y asegurándose de que el paciente no tiene dudas sobre el mismo ni sobre el tratamiento prescrito, debe dejar abierta una vía de comunicación, transmitiéndole su deseo de que se logre la más pronta curación”.
También es significativo el artículo titulado “Seguridad clínica en atención primaria. Los errores médicos (II) (disponible en el presente enlace) donde el autor Francesc Borrell Carrió nos explica los errores de tipo diagnóstico que pueden cometer nuestros profesionales de salud durante la asistencia sanitaria, comparándolo con un médico-robot. Esta comparación es muy didáctica, pues los profesionales sanitarios son seres humanos que cometen errores por diversos motivos: algunas enfermedades son de difícil diagnóstico; el paciente a veces desorienta al médico con su personalidad o su estilo de comunicación; las expectativas que el paciente tiene en un determinado tratamiento o en el transcurso de su enfermedad; en otras ocasiones el profesional no tiene tiempo (factor muy importante en la anamnesis); o, está cansado y no es capaz de poner en práctica sus conocimientos, etc.
Por lo dicho anteriormente, los profesionales sanitarios deben prestar una escrupulosa atención a la elaboración de la historia clínica, pues en caso de ausencia o deficiencia de la misma, se perjudicará a sí mismo, por ser a quien se le exige el deber de colaboración en la difícil actividad probatoria para el correcto esclarecimiento de hechos, pues tal circunstancia no puede perjudicar al paciente, el cual no tiene ninguna obligación de elaboración, conservación, ni custodia de la misma.
En el ámbito penal, los artículos 390, 395 y 396 del Código Penal castigan la falsedad en documento público y privado. La consciente alteración de la historia clínica, o el faltar a la verdad respecto de su contenido, constituye un ilícito penal de graves consecuencias. Eso sí, la falsificación o alteración debe referirse a elementos esenciales de la historia, de forma que repercuta en la normal relación asistencial.
A sensu contrario, la responsabilidad del médico estará salvaguardada si la historia clínica y la exploración física son completas y minuciosas, y si además se complementa con los exámenes y pruebas de laboratorio adecuados para la obtención de la información necesaria sobre el estado del paciente; presuponiendo de partida, eso sí, que el médico mantiene actualizados sus conocimientos científicos.
[1] Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Publicada en el BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.
[2] Testo extraído de la Exposición de Motivos de la Ley 41/2002.
[3] El artículo 43 de la Constitución Española de 1978 estable: “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”.