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La historia clínica. La inversión de la carga de la prueba en el procedimiento contencioso administrativo

abril 14, 2015

Cristina Reyes González. Abogada. Alumna del Máster en Derecho de la Salud CESIF-Eupharlaw

Cristina Reyes González en el blog Derecho de la SaludHa sido la jurisprudencia del Tribunal Supremo, sala de lo Contencioso Adminsitrativo la que ha perfilado cuales son los parámetros para establecer la responsabilidad patrimonial de la admistración pública en prestación de asistencia sanitaria, estableciéndolo en base a dos criterios; por un lado, la existencia de nexo causal entre la actuación del facultativo y el daño real y por otro lado, la actuación médica no adecuada conforme a las reglas de la “lex artis”.

Si lo que queremos es determinar en un proceso contencioso administrativo la existencia o no de responsabilidad por daños ocasionados con motivo de una mala praxis médica, la historia clínica obtiene un papel relevante en lo que a elemento probatorio se refiere.

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica en su art 14 como ”el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. Podemos decir entonces que se trata de un documento que indica la calidad de los cuidados médicos o correcta asistencia facultativa con un carácter descriptivo de cada prueba y atención recibida, dotado de rigor científico donde se presume la veracidad de lo que en ella se contiene. Éstas son sus características más aglutinadoras para enfocarla como medio probatorio, por su transcendencia para juzgar la responsabilidad por daños ocasionados al paciente y sobre todo para darnos la clave en relación de causalidad.

Respecto a la propiedad de las historias clínicas, hay interminables discusiones sobre quién es el verdadero propietario de tal documentación, pues sobre ella tiene derecho el ente asistencial, el médico tratante y el paciente.

En el derecho comparado, por lo general, no se reconoce a los pacientes el derecho de propiedad de la historia clínica, sin embargo, es pacífica la opinión que reconoce al paciente el derecho a conocer el contenido de la misma, es decir, el libre acceso a su historial. El art 18 de la ley 41/2002 reserva el derecho de acceso al paciente con obtención de copia de los datos que figuran en ella. Y es ésta, la clave a efectos probatorios, el acceso y no la propiedad, es decir, interesa acceder a la prueba, no siendo para ello necesario apropiarse de ella para obtener su utilidad.

Este derecho por parte del paciente lo consagra la ley 41 / 2002 con algunas limitaciones. No podrá ejercitarse ni en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en la elaboración de la historia clínica, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

El acceso puede ejercitarse también por representación de otra persona debidamente acreditada. En caso de muerte del paciente, los derechos de éste sobre la historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener legitimación activa en un procedimiento judicial salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite.

Por regla general, en el procedmiento Contencioso administrativo y siguiendo el tradicional principio probatorio del art 1214 CC y art 217 LEC, la carga de probar que el funcionamiento irregular del servicio ha provocado un daño antijurídico le corresponde a aquella persona que alega hechos que configuran su pretensión y reclama su cumplimiento, de tal manera que ante la ausencia probatoria, el juez sentencia en su contra. Pero en la práctica judicial Contenciosa administrativa, en virtud del principio de facilidad probatoria, cada vez son más los supuestos en los que se invierte la carga de la prueba, exonerando de dicho deber a la parte actora, siendo la administración y el profesional sanitario a quienes le compete aportar al proceso todos aquellos medios probatorios que le permitan acreditar la ausencia de responsabilidad en la producción del daño. Y esto es así, porque la probanza de cada uno de los elementos que configuran la responsabilidad adminsitrativa, entrañan una gran dificultad para el paciente-demandante, ya que son los entes sanitarios y el personal médico los que conservan toda la documentación relativa a la historia clínica.

Tradicionalmente, como respuesta a esa dificultad probatoria a la que se enfrenta el demandante, en desventaja frente a la Administración, nuestra jurisprudencia ha venido recogiendo tres situaciones en que se tiende a la inversión de la carga de la prueba: infecciones hospitalarias, el daño desproporcionado y la pérdida o deficiencias en la historia clínica.   Así lo establecen las STS, Sala de lo C-A, (Sección 4ª), de 9/10/2012, en Recurso C-A 40/2012. STS, Sala de lo C-A 6186/2012.

La inversión probatoria por la falta o deficiencias en la historia clínica deriva del principio de facilidad probatoria, al que ya hemos hecho mención en este artículo y del deber de custodia del art 17 de la Ley 41/2002. La falta de custodia o pérdida de la historia clínica provoca, como consecuencia casi general, que al médico le resulte muy difícil probar sus afirmaciones y su actuación conforme a las reglas de la “ lex artis.”

En este sentido, se invierte la carga de la prueba ya que le es más sencillo a la Administración acceder a los datos del propio perjudicado.

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